Diverticulite colique

La diverticulose colique correspond à la présence de diverticules dans la paroi du côlon (= petites hernies dans la paroi colique = anomalie acquise). Une diverticulose colique n’entraîne pas de symptômes.

Il faut distinguer diverticulose colique et maladie diverticulaire : diverticulite (aiguë ou « chronique », simple ou compliquée) et hémorragie diverticulaire.

La diverticulite correspond à une inflammation/infection d’un ou plusieurs diverticules, responsable de symptômes : douleurs abdominales, fièvre, troubles du transit.

La partie du côlon le plus souvent malade est le côlon sigmoïde d’où les termes « diverticulite sigmoïdienne » « sigmoïdite ». Ainsi les douleurs sont le plus souvent situées à la partie basse et gauche de l’abdomen.

On distingue la diverticulite :

• Simple
• Compliquée : les complications sont les abcès, les fistules, les péritonites et les sténoses

Nous parlerons ici de la diverticulite sigmoïdienne car c’est bien la plus fréquente. Il est rare de réaliser une chirurgie (en urgence ou à froid) sur une autre partie du côlon pour un problème diverticulaire. Les indications de résection chirurgicale en urgence dans la diverticulite aiguë droite sont superposables à la diverticulite sigmoïdienne.

DIAGNOSTIC DE DIVERTICULITE SIGMOIDIENNE:

Douleurs abdominales à gauche + fièvre à scanner abdominopelvien confirmant le diagnostic et évaluant la gravité.

Un scanner est nécessaire à chaque épisode sinon on ne peut pas retenir le diagnostic de diverticulite.

PRISE EN CHARGE DE LA DIVERTICULITE :

Un tableau résumant les modalités de traitement en urgence et à froid vous est proposé en fonction du type de diverticulite.

INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL PROPHYLACTIQUE : sigmoïdectomie

Sigmoïdectomie élective recommandée en cas de :

• Fistule (communication anormale avec les voies urinaires;
• Sténose symptomatique (diminution du calibre du côlon avec douleurs abdominales et difficultés de transit
• Symptômes persistants après une poussée (incluant la diverticulite subintrante) ou de récidives fréquentes impactant la qualité de vie – le nombre de poussées n’est pas une indication en soi

Sigmoïdectomie élective à discuter dans les situations suivantes :

• Au décours d’une diverticulite aiguë compliquée, particulièrement en cas d’abcès
• Chez le patient immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique, en intégrant dans la discussion les facteurs de risque opératoire suivants : âge > 75 ans, maladies chroniques associées en particulier cardiopathie et BPCO

INTERVENTION REALISEE :

CHIRURGIE EN URGENCE

• Sous anesthésie générale
• L’intervention est possible par voie coelioscopique mais le risque de plus grande incision (=laparotomie) est bien réel et dépend de l’étendue de la péritonite, de l’existence d’une occlusion réactionnelle de l’intestin grêle et des difficultés opératoires
• La résection colique emporte le côlon sigmoïde avec la zone de perforation
• Le rétablissement de la continuité digestive dépend de la gravité de la péritonite et des conditions locales, de l’état général du patient et des difficultés rencontrées au cours de l’intervention
• S’il n’est pas réalisable, une POCHE (= anus artificiel = stomie) est nécessaire le plus souvent, temporaire pendant plusieurs mois
• L’hospitalisation est généralement d’une semaine, voire plus si une stomie est réalisée pour éducation du patient/stomie

CHIRURGIE A FROID = COLECTOMIE SIGMOIDIENNE = SIGMOIDECTOMIE PROGRAMMEE > 2 mois après poussée

• Sous anesthésie générale
• Une sigmoïdectomie est le plus souvent pratiquée par coelioscopie mais il existe toujours un risque de faire une incision plus grande = laparotomie. La coelioscopie permet la réalisation de l’intervention par de petites incisions, sous contrôle d’une caméra. Les cicatrices sont donc petites et surtout il y a moins de douleurs post-opératoires et la récupération se fait plus rapidement par rapport à une intervention par laparotomie
• Avec rétablissement de la continuité digestive
• Courte hospitalisation : Les sigmoïdectomies programmées entrent dans le cadre de la REHABILITATION AMELIOREE APRES CHIRURGIE (RAAC). La RAAC est un ensemble de mesures qui permet au patient de récupérer plus vite après une chirurgie et donc de retrouver plus facilement son autonomie et ses activités habituelles. La participation et l’adhésion du patient sont absolument essentielles pour la réussite de cette prise en charge
• L’hospitalisation permet la surveillance de l’absence d’événement indésirable précoce, la réalimentation précoce et la surveillance de la reprise du transit

APRES L’INTERVENTION

• • Fatigue pouvant persister plusieurs semaines
  • Douleurs contrôlées par antalgiques (à prendre de manière systématique pendant 72 heures puis en fonction des douleurs)
  • Réalimentation progressive (le plus souvent très rapide dans le cadre de la RAAC, moins rapide après une péritonite)
  • Ne pas porter de choses lourdes ou faire de sport pendant 6 semaines (12 semaines en cas de plus grande incision)
  • Arrêt de travail : à discuter en fonction de l’activité professionnelle
  • Le plus souvent il n’y a PAS DE REGIME PARTICULIER après cette intervention
  • POCHE = nécessité d’éducation

Des évènements indésirables existent après cette intervention, devant vous faire revenir consulter en cas de symptômes évocateurs si vous êtes sorti d’hospitalisation :

• Infection de cicatrice : rougeur importante, douleur localisée, écoulement sale
• Mauvaise cicatrisation de la couture digestive = fistule digestive pouvant entraîner un abcès dans le ventre ou une péritonite post-opératoire : fièvre, douleurs abdominales importantes, arrêt du transit, vomissements, battements rapides du cœur, malaise à CONSULTATION EN URGENCE avec souvent nécessité de nouvelle intervention chirurgicale avec risque de poche = anus articiel temporaire
• Hémorragie (rare): importante quantité de sang dans les selles, vertiges, malaise, tachycardie à appel SAMU (15)
• Complications des stomies = désunion, abcès, problèmes d’appareillage avec fuites et irritation cutanée, déshydratation
• Infection urinaire, pulmonaire ou liée à une perfusion
• Phlébite, embolie pulmonaire : douleur au niveau d’un mollet, battements rapides du coeur, palpitations, difficultés à respirer 

Tous ces évènements indésirables sont longuement expliqués en consultation préopératoire en cas de sigmoidectomie programmée ++

Rendez-vous de consultation postopératoire systématique à 1 mois généralement, peut être plus précoce en fonction de la pathologie

En cas de stomie : discussion des possibilités et du délai du rétablissement de la continuité digestive